癫痫的药物治疗的相关问题

常听患者和家属谈起曾经的诊治经历：某网站或某报纸宣传可以治疗癫痫，在不见患者或粗略了解患者情况下，就通过邮寄药物等方式开始了治疗。实际上，这种做法很危险。

首先，癫痫确诊很重要，由于癫痫治疗通常需要一个长期过程，一旦考虑服药，一般至少需要连续服用2年。在不是癫痫的情况下长期服药既无必要，也很危险(药物副反应、耽误原发病治疗等)，同时也会带来了不小的经济负担。临床大夫常深有体会，很难通过上述方式就确诊癫痫，更谈不上进一步治疗了。有时即使患者或家属描述的情况很像癫痫发作，多数情况下还需要进行正规脑电图检查来明确癫痫发作的类型，有时还需要病因方面的检查以便针对病因进行治疗。

其次，即使癫痫发作和癫痫综合征诊断都很明确，选择药物时还需要考虑很多因素，必须做到个性化治疗，即根据某个患者具体情况来治疗，要考虑的主要因素包括：性别、年龄、智力状况、体重、短期内有无怀孕打算、目前主要脏器功能如何、药物导致严重不良反应的可能性、经济情况(要做至少服药2年的打算)、是否适合手术治疗，等等。要知道，正规癫痫诊治必须要考虑上述情况。

最后，癫痫患者在首次就诊后，还需要一个随诊过程，定期来医院向医生反映发作控制情况，有无医药副反应等情况，医生也会根据情况安排必要的检查，维持或调整药物种类及剂量，必要时改变治疗策略，对适合手术治疗的患者会及时建议。所以，考虑到癫痫这种疾患得特殊性，建议患者到医院进行正规的诊断、治疗和随诊。

完全终止发作或尽可能控制发作，避免出现严重副反应，帮助患者正常生活，是癫痫治疗总的目标。多数的癫痫患者可以很快达到上述目标，少数患者的发作可能在短时间内难以完全控制，甚至极少数患者在用尽现有的全部办法后仍不能彻底控制。令人鼓舞的现实是，随着研究的不断深入，新型药物和治疗方法会不断出现，难治性病例会逐渐减少。

药物治疗是癫痫治疗的主要方法，即大多数患者需要服用抗癫痫药物来控制发作。部分药物难治性患者，可以考虑手术治疗。

一、药物治疗

通常情况下，诊断癫痫后需要开始正规的药物治疗，因为反复癫痫发作，尤其是某些类型，如全身大发作，必然会对大脑等身体器官造成损伤。另一方面，如果决定药物治疗，就意味着必须接受至少2~3年规律服药的正规治疗方法，服药后必然有出现不良事件(如副作用等)的可能性。所以，医生在决定治疗前会和患者充分沟通，告知不治疗的风险和服药的风险等。建议患者及家属多和医生交流，针对每个患者的具体情况来综合考虑。

一般来讲，能够用到临床患者身上的药物都是经过科学验证的，大多数情况下是安全的，出现严重副反应的几率不大。实际上，大多数患者可以做到既没有出现明显的药物不良反应，发作又得到了较好控制。

按照传统做法，仅一次发作不诊断为癫痫，可以暂时不服药。在某些特殊情况下，尽管患者只有一次发作，但医生认为将来很可能会再犯病，这时也可能建议开始服用药物，来防止将来的发作。这些情况包括：神经系统检查发现有明确异常者(如偏瘫)、脑电图有明显的癫痫样放电者、脑CT或磁共振有明确病变者、老年人(>60岁)等。另外，从事特殊工作性质的患者，如果认为再发作所导致的代价(如被迫辞职)大于服药的副作用时，或者认为服药后好处更多时，也可在一次发作后就开始服药，即采取“两害取其轻”的策略。

在出现一次发作后，建议患者及时就诊，由医生来评估再发作的风险和服药风险，由患者和医生共同来决定是否开始用药。

二、规律的服药

严格遵照医嘱，坚持每天按时规律服药最为重要。不要擅自停止服药或改变药物剂量，除非有紧急情况(如出现严重副作用等)。如果出现了忘服或漏服药物的情况，应如实告诉医生。如果出现药物副作用，应及时向医生反映。

有些患者在服用药物数天或2~3个月后，感觉病已经好了，就擅自减停药物;有些患者在发作较轻时自己减量药物，发作变重时再加量;还有些患者只在发作出现后才服药1~2次，平时根本不规律服药。这些都是错误的做法，药量不够或血中药物浓度波动太大均不能有效控制住癫痫发作。

三、单一还是联合?

在找到最佳的药物剂量之前要有足够的耐心。找到一个既能满意控制发作又无明显副作用的药物剂量可能需要一个时间过程，这个过程的长短因人而异。如果设计多药联合使用或更换药物等情况时，这个过程就会更加复杂，没有足够耐心和医生配合是很难最终做到的。

为什么开始治疗时，医生只建议服用一种药物?这是抗癫痫药物开始治疗时的用药原则，即单药治疗原则。对于大多数患者而言，使用一种合适的药物即可获得较好的效果。同时使用两种或两种以上药物(多药治疗)时，副作用可能加大，药物之间也可能相互影响，费用也会增加。多药治疗通常是在单药治疗失败后再考虑。

对于癫痫患者，目前服用抗癫痫药物的目的主要是控制发作，防止发作反复出现。应当清醒地认识到，目前还没有证据表明哪一种抗癫痫药物能够有效地从抑制致痫灶形成的角度来“根治”癫痫，通过服用某种药物彻底治愈癫痫还只是一个美好的愿望!因此，如果看到媒体上有类似于“某某药物或仪器可以治愈癫痫”、“根治癫痫”等宣传时，应该提高警惕性。

四、药物剂量的调整

这取决于服药后发作控制情况和有无明显副作用。如果发作控制满意，同时有无明显的副作用，一般不需要调整剂量。反之，则可能需要调整剂量。很容易理解，药物应用的最理想状况是，使用最小剂量的药物而达到无发作，这也是医生努力目标。不过，这在临床实际中并不是轻而易举就能做到的。为了尽可能达到此目标，需要医生的丰富经验、药物多次调整尝试、患者及家属的密切配合，并且常需要一个时间过程。

有时确实会出现患者规律服药但仍不能控制发作的情况。这种情况下，首先应该将服药后发作情况详细记录下来，在观察了足够长的时间后发作仍无改善时，应该及时复诊。通常情况下，医生会分析失败的具体原因是什么。如果是药物剂量不够，则可能增加剂量后继续观察。如果不是剂量问题，医生可能考虑更换或者加用另外一种药物。如果仍然失败，则会进一步尝试不同的药物搭配组合治疗。

一般而言，如果使用2--3种药物后仍难以控制发作，则提示该患者较难治，进一步使用其他药物完全控制发作的可能性较小。

五、忘记服药怎么办?

如果因为各种原因忘记了一次服药，该如果补救取决于您下一次的服药时间。如果您每天只服用一次药物，发现忘药后当天尽快补上那一次即可;如果是在次日该服药物时次想起前一天忘服药了那么只需要服次日那一次即可，不需要一次服双份儿药。如果每天服药2--3次，则需要调整当天的服药时间。例如，您平常每天早晚饭时间各服一次药，如果早上忘记服药，而您在上午就发现忘服这事儿，那么就可及时补上早上那顿(如在上午10点补上)，然后将晚上那次服药时间相应后延即可(如到晚上10点再服);早上忘服后，如果到该服晚上那顿时才发现，则只需要用晚上那顿药物即可，不需要一次服双份儿药物。

服药不规律怎么办?不管是什么原因导致，如果您有忘记服或漏服药物的情况，一定要如实地告诉医生。否则，医生会错误地认为药物无效而加用或换成另一种药物，或者因提高原来药物剂量而导致副作用出现。

六、关于停药

因经济条件不好而停药这种做法比较危险。虽然这样做可以减少费用，但常会付出发作控制不住的代价。对于条件不好的患者，建议开始服药前就告知医生，医生会根据患者的实际情况选择合适药物。

医生常需要和患者及家属充分交流沟通、权衡利弊后再决定是否及何时减停药物。通常情况下，如果患者一直没有发作，多数医生通常会在服药2--5年后考虑逐渐减停药物。如果服药前只有一次发作，服药后一直无发作，则有些医生可能在服药半年至1年后就考虑减停药物。

医生在决定减停药物时，还常会结合患者具体的癫痫或癫痫综合征情况来考虑。例如，儿童中的有些癫痫综合征到一定年龄时发作就可自行停止，就没有必要再长期服药了。最常见情况是儿童良性部分性癫痫(如罗兰多癫痫)，发作常在青春时自发缓解，因此医生多在青春期时就可考虑减停药物了。相反。有些癫痫综合征，如青少年肌阵挛癫痫，停药后很容易复发，即使连续10年无发作再停药也很可能再发，所以相当一部分该综合征患者可能需要长期甚至终生服药。一般情况下，如果满足下面的条件，那么完全停药后癫痫复发的可能性就不大，这些条件包括：1)在服药之前，发作就很少;2)服药期间，只用一种药物发作就得到了控制;3)神经系统未发现明确的器质性病变;4)脑电图已经恢复正常。

尽管如此，没有人能保证停药后一定不复发。即使完全符合上述条件，患者在停药后还是有复发的可能。目前还没有能预测停药后何时会复发的办法。

七、关于副作用

理论上讲，每种药物都有副作用，“是药三分毒”的说法是没错的，但是这并意味着患者服用药物后一定出现副作用。实际上，多数患者并不出现任何副作用或出现轻微或短暂的副作用。并且，即使出现了副作用，多数情况下通过调整剂量或服用方法后都可以纠正。

主要的副作用有过敏反应，尽管并不常见，但在某些患者中确实可以出现。过敏反应通常发生在服药后的半年内，最常见过敏反应是出现皮疹。还有些少见副作用与药物剂量大小无关，我们称之为“药物特异性反应”，严重程度各不不同，包括：肝炎或胰腺炎、肝脏衰竭、血液系统障碍、视野缺损等。在服用抗癫痫药物的最初数周内，常见的副作用可能有疲乏、困倦、胃部不适感、头晕、头痛或视力模糊等。哪些反应通常和轻微并且常与药物剂量相关。如果开始服用低剂量药物，然后再缓慢增加剂量，通常就不会出现上述反应，或者即使出现，患者异常也可以逐渐耐受，或在减量药物及调整服药时间后消失。不同药物有着不同副作用，详细内容可参考每种药物的使用说明书。

八、及时的发现副作用

一般来讲，药物副作用通常服药后半小时至两个小时出现，持续15分钟以上。如果服用包有肠溶衣的药片，则出现症状的时间会相应延后。如果某个症状是在新用一种药物后或在加量某个药物后不久首次出现，则该症状可能是由于这些药物引起的。当怀疑药物有副作用时，最好抽血进行化验血药浓度。作为患者，也应反思一下是否按量服药了或服药时间是否过于紧凑。当然，有些时候难以判断某个症状究竟是药物副作用、发作表现抑或患者的心理作用。

卡马西平与皮疹：如果确有这样的历史，医生一般不会考虑再次给患者使用。首先，我们亚洲人本来就更容易对卡马西平过敏，如果以前有过敏史，使用后再次过敏的可能性很大;其次，有些患者的过敏反应很严重，有时甚至危及生命，再次使用额风险较大。所以，患者及家属一定要记住以前的药物过敏史(记住药物的名字)，在医生开药时及时给予提醒，尤其在更换医生时。

抗癫痫药物与智力：在门诊，常听到患者及家属询问类似的问题，尤其是儿童患者的家长们。由于抗癫痫药物是通过降低大脑神经细胞兴奋性来发挥作用的，因此也可能同时会对大脑功能(如思维、注意力、记忆力、警觉性、心境、主动性等)造成不同程度的影响。通常情况下，在使用两种或两种以上药物以及血中药物浓度过高时，才最有可能出现这些影响。

抗癫痫药物与骨骼健康：目前，长期应用某些抗癫痫药物确实可以导致骨质流失，尤其是某些抗癫痫老药，如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、扑痫酮及丙戊酸盐等。在中老年尤其是女性患者中，严重的骨质疏松会大大增加骨折风险，进而严重影响生活质量。因此，在服用上述药物时，可以考虑补充钙剂及维生素D。具体剂量因人而异，例如，在怀孕期间不宜应用大剂量维生素D。有些患者还可能需要定期检测骨密度。另外，经常有规律进行身体锻炼对维持正常骨骼健康也很重要。

抗癫痫药物与抑郁：在的数据表明，在服用抗癫痫药物的患者中，发生自杀行为或有自杀想法的患者比例约为0.4%，这一比例在未服用抗癫痫药物的人群中约为0.2%。换言之，服药的癫痫患者可能更容易出现自杀行为会自杀想法。尽管这种现象很值得关注，但是目前还没有充分证据表明抗癫痫药物是导致自杀或自杀企图的原因。因为癫痫患者也常合并有抑郁症(约10%的比例)，而抑郁患者本身就是自杀倾向，也就是说自杀很可能是由于抑郁症引起的，而非抗癫痫药物。

我们建议：不要轻易减停抗癫痫药物，这样做比较危险。即使药物有可能引起自杀，发生的概率也很低。如果患者有抑郁倾向(如情绪低落、兴趣低下、爱哭泣等)，应如实告诉医生，医生有可能考虑加用抗抑郁药物;如果有明显自杀倾向，就应及时就诊精神心理医生。

九、副作用的应对

出现药物副作用时，首先，将出现副作用的情况告诉医生，这点很重要。多数情况下，皮疹通常在服药后5---18天出现。皮疹在少数情况下可能会变得很严重，所以如果出现了皮疹，应尽快告诉医生或就诊。大多数皮疹程度很轻，并在停药后可以消失。在口腔或皮肤出现溃疡。红肿或水泡，身体容易出血、腹痛、发热、感染或其他不寻常表现时，也应尽快看医生。严重副作用必须考虑立即停药，突然停药有可能使发作加重，所以，应及时到医院就诊，由医生考虑采取合理的应对措施。医生知情后，会根据福作用严重程度和所观察到的药物疗效，可能采取如下具体措施，包括减少药量、减慢加药速度、改变服药时间或换用其他药物等。

通常情况下，如果患者出现不能接受的副作用，或者在减量药物后福作用仍无好转，医生可能考虑换药。换药观察需要一个过渡期，即原来的药物和新加的药物要共同使用一段时间，在新药发挥后再将原来的药逐渐撤掉。少数情况下，如果副作用很严重，医生可能会考虑立即停药。确实有些患者对药物比较敏感，即使用药剂量或测得的血药浓度都很低也可能出现明显的不适。通常情况下，患者只对一种或两种药物敏感，对多数药物过敏的患者极少。对于过敏患者，医生可能采取降低药物剂量、换药或重新加药(以很小的剂量初始，再逐渐缓慢加量)。有时心理因素可能也是造成患者过敏主诉的原因，医生会酌情考虑。有些患者对多数老药过敏，但对新药耐受好，可以考虑使用。

对于曾经出现过的明确过敏药物情况，患者及家属应该在就诊时提醒医生，医生会参考以往过敏史来决定明确用药。例如，患者以前有过明确的卡马西平过敏史，则医生一般也会尽量避免使用奥卡西平，尽管它是一种新药。

十、副作用的避免

这是患者及家属同时也是医生比较关心的问题之一。遗憾的是，目前对诸如再生障碍性贫血、肝衰竭等严重副作用尚无可靠的预测方法。服药后定期进行监测相关指标可能会有帮助，但还是会有患者出现。现阶段的做法是，医生在给药前会向患者及家属解释可能出现的症状，也建议患者及家属通过学习来提高警惕，一旦出现相关症状，就尽快就诊检查。

需要强调的是，严重药物副作用是极为少见的，这也是医生通常不过分强调的原因。

十一、正确看待副作用

在绝大多数情况下，癫痫患者因服药所带来的风险要明显低于不控制发作(不服药)所致的风险。当医生建议您服药时，通常是认为服药额好处明显多于害处。有统计数据显示，在15万名服药患者中，因服药导致死亡人数不到2人，这远远低于车祸导致死亡的风险。实际生活中，几乎没有人因为害怕出车祸而不乘车外出，所以我们似乎没有理由在诊断癫痫后不服药。服药后出现严重覆作用(如严重皮疹、感染、出血等)的可能性也不大。大多数副作用程度较轻。短暂且可能恢复。

十二、药物知识

目前国内上市的口服药物主要有如下(括号内为商品名)：卡马西平(得理多)、丙戊酸(德巴金)、苯妥英钠(大仑丁)、苯巴比妥(鲁米那)、扑痫酮(麦苏林)、地西泮(安定)、氯硝西泮(氯硝基安定)、硝西泮(硝基安定)、拉莫三嗪(利必通)、托吡酯(妥泰)、奥卡西平(曲莱)、左乙拉西坦(开浦兰)等。其中上述八种药物属于传统的抗癫痫药物(老药)，后五种为新型抗癫痫药物(新药)。

明确的证据显示，在控制发作方面，新药和老药是效果相当，新药的主要优势在于副作用较少些。有些人认为新药一定比老药好，这是错误的，至少现阶段如此。在临床工作中，会见到新药效果不佳，最终还是依靠老药控制了发作的病例。其实，只要能够能控制住发作且没有明显不良反应，无论应用新药还是老药，对于患者而言都是合适的药物。

品牌药物与非品牌药物的区别：以前面提到的丙戊酸为例。德巴金就是一种品牌抗癫痫药，而普通的丙戊酸就是非品牌药物(如国内生产的丙戊酸钠)。两者的药物化学成分都是相同的(丙戊酸盐)，但是由于制作工艺不同，两者的实际使用效果还是有些不同的。德巴金是丙戊酸的缓释片，服用方便，每天服用两次即可，血药浓度较稳定，但价格偏高些。国产普通的丙戊酸价格较低，但需要每天服药三次，血药浓度波动大，不如德巴金稳定。

许多医生有过类似的经历：患者服用品牌抗癫痫药物时发作控制良好，换成相应的对等剂量的非品牌药物时发作增加。因此，应用品牌药物的患者一般不建议换成非品牌药物，除非考虑有特出情况。如果更换，则可能需要对非品牌药物的血中浓度进行监测。

十三、医生们讲患者的依从性?

简单理解，患者的“依从性”就是指患者遵循及履行医生建议的程度。如果您是完全按照医生的建议去做的，那么您的依从性就是好的，反之依从性就差。患者依从性不好的原因可能有多种，例如，患者记忆力差而常忘记服药，或者医嘱本身过于复杂等。但是不管怎样，对于需要长期规律服药的患者而言，较好的依从性对于成功治疗是很主要的。因此，患者及家属应和医生进行充分沟通交流，确保真正明白了医生建议。如果担心忘记，可以及时记录下来以便日后查看。对于智障及残疾患者，就是应当承担起照顾患者、保证较好依从性的责任。

十四、关于药物浓度

通常情况下，当血中浓度持续稳定状态时药物最能发挥效果。为了达到稳定的状态，患者必须每天按时规律服药，这就是前面多次强调的必须规律服药的原因。一般情况下，在开始规律服药后，需要5个半衰期的时间就可以达到稳定状态。应注意的是，即使药物浓度已经达到稳定，并不意味着血药浓度一点儿都不发生改变，实际上在一天之中还会有波动的。在波动到高位时，就容易出现副作用;在波动到低位时，就有可能控制不住发作。

药物进入体内后会被逐渐代谢掉，药物的半衰期就是指血药水平被代谢减少一半时所需要的时间。不同药物有着不同的半衰期，半衰期的长短取决于该药物在体内被分解和清除的速度。半衰期决定了每天服用药物的次数。半衰期短的药物血中药物浓度会很快下降，有控制不住发作的风险，所以需要每天数次服药。相反，半衰期长的药物血药水平较稳定，每天服药次数就可以少些。

一般情况下，药物在服用30分钟至6小时后达到血中最高浓度。具体的时间因药而异。即使是同一成分的药物，也会因不同剂型(液体。片剂、胶囊、控释惑缓释)而有差异。另外，服药前吃过的食物有时也会影响药物吸收。通常情况下，液体药物会很快被吸收入血，缓慢释放的药物则逐渐被吸收，因而血药浓度常会很平稳，服用起来也方便，如每天只服用1--2次药物即可。

服药后，抗癫痫药物在血中会达到一定的浓度。所谓"治疗范围"就是指能够保证大多数患者的发作得到较好控制，并且基本没有副作用的血中药物水平的范围。例如，卡马西平的治疗范围为5--12微克/毫升。如果某个患者检查结果正好落座治疗范围内，提示该患者获得较好发作控制的可能性较大，而出现明显副作用的可能性较小。需注意，这里说的只是一种可能性，不能绝对化和教条化。临床上，有经验的医生仅仅把治疗范围作为一个参考，需要根据患者具体情况来调整药物。例如，如果患者没有发作，检查结果稍低于正常范围的下限，就不一定要加量药物;同样，如果没有副作用，而检查结果稍高于正常范围的上限，也不一定要减少剂量。可以看出，患者的临床情况(发作控制和副作用情况)而不是血中药物浓度的高低是判断疗效的最重要指标。

过高的浓度可能会导致一系列不适症状，医生称之为药物中毒。对于同一种药物，每个患者出现中毒症状的药物剂量和血药浓度都可能是不同的，这与个体差异有关。例如，服用同样的药物——卡马西平时，患者甲可能每天服用1200毫克安然无恙，而患者乙每天服用900毫克就已经出现了中毒症状，这就是个体差异。另外，过高血药浓度有时不仅不能控制发作，还有可能加重发作。

不同时间抽血化验的目的是不同的。服药后，血液中药物浓度在全天24小时之内是有变化的。通常情况下，血中药物浓度在每天第一次服药之前是最低值，称之为“谷浓度”。在服最大剂量药物后1--4小时血中浓度最高，称之为“峰浓度”。如果想弄清发作控制不住是否由于剂量不够造成的，需要测“谷浓度”;如果想弄清某个副作用是否由于剂量过大造成的，则需要测“峰浓度”。

如果化验发现血中药物浓度低下，不一定说明患者没有规律服药因为还有其他导致浓度低下。例如：一段时间内身高和体重增长过快，同时服用的问题药物对抗癫痫药物产生了干扰，患者存在着吸收或代谢方面的问题等。

由于个体的差异，就算是相同剂量的同一种药物，在不同患者身上的代谢情况也会有不同。为了弄清某种药物在某个患者身体中的代谢情况，常需要进行血药浓度测定。检测后果可以帮助医生来决定是否如何调整药物剂量，医生还可能帮助判断患者的服药依从性。国内一个特殊情况是，有些患者一直以为在服用“纯中药”，通过抽血化验则可能明确其中是否有西药成分，以避免再用西药时出现同种药物的过量或中毒。

癫痫能否被根治?这是患者和家属最为关心的问题之一，也是一直困扰学术界的重要问题。由于癫痫类型各种各样，对于此问题的回答同样也是不同的。有些癫痫类型，例如，儿童良性部分性癫痫，患者可能犯病很轻(1~2年才犯一次部分性发作)，这样的患者甚至不用服药，到了青春期后发作就会自愈。有些癫痫类型，例如，青少年肌阵挛癫痫，服用合理的药物后就能完成控制发作，但减停药物后很容易复发，就可能需要长期甚至终身服药。还有些癫痫类型，即使同时使用多种药物也难以控制发作。这些药物难治性癫痫患者，有些可以通过手术达到无发作，但需要长期服药;而有些患者手术后最终摆脱了服药。还有少数癫痫患者既不能用药物完全控制发作，又不适合手术治疗或其他治疗方法，而只能暂时接受继续服药、间断发作的现实。上述情况是实际存在的，国内外情况也大体相同。应该讲，大多数癫痫患者在接受正规诊断治疗后，发作是可以得到较好控制的，有部分患者可以最终停药。

作为患者或家属，应该面对现实，认识癫痫这种疾患的客观发展规律，以科学态度和行动对待它。但令人担忧的情况是，在实际生活中，许多患者和家属抱着一下子就彻底“根治”的想法去尝试各种不正规治疗，结果走了不少弯路，延误了病情。有些甚至在接受治疗过程中又新添了医源性发作类型。例如，不当的手术本身又“雪上加霜”，不但原有发作没有好转，又出现了更多的发作类型，最终使得发作越来越难治。在我国，还有一个特殊情况是，有些患者一直以为自己在服用“纯中药”，但最终抽血化验却发现了一种或多种的西药成分。不知情的患者如果在另一家医院接受治疗时再服同一种西药，就很有可能发生该药物中毒，因为给药医生也不知道中药里已经有了该药物。